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介護保険事業者の方へ(様式ダウンロード)

下記に該当する場合は、必要書類の提出をお願いします。

居宅介護支援事業者の方へ

福祉用具が必要な理由書

軽度者(要支援1・2または要介護1の認定を受けている方)へ給付対象外の福祉用具を貸与する場合

<必要書類>
(1)福祉用具が必要な理由書
(2)居宅サービス計画書1~3表とサービス担当者会議の要点4表(5表も必要な場合あり)
(3)福祉用具サービス計画書(個別援助計画書)

生活援助算定確認シート

訪問介護(生活援助)を算定することが見込まれる場合

<必要書類>
(1)生活援助算定確認シート
※内容によっては、ケアプランの提出を求めることがあります。

短期入所の利用日数超過に関する理由書


短期入所の利用日数が認定有効期間の半数以上となることが見込まれる場合

<必要書類>
(1)短期入所の利用日数超過に関する理由書
(2)居宅サービス計画書1~3表、サービス担当者会議の要点4表と居宅介護支援経過5表(直近3ヶ月分)

住所地特例対象施設の方へ

住所地特例施設入退所連絡票

八千代町が保険者である被保険者が施設に入(退)所した場合

その他

過誤申立書

国民健康保険団体連合会に介護報酬の請求を行い、審査・支払いが終了している請求明細書の内容に誤りがあった場合

関連ファイルダウンロード

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは長寿支援課 介護保険係です。

〒300-3592 結城郡八千代町大字菅谷1170

電話番号:0296-48-1111 内線1240

メールでのお問い合わせはこちら

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