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各種申請・届出様式

各種申請・届出様式

このページには以下の様式を掲載しています。

要介護・要支援認定申請関連書類＊ 再交付申請書＊
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書＊ 認定情報提供申請書
介護保険負担限度額認定申請書＊ 福祉用具購入費支給申請書＊
住宅改修費支給申請関連書類＊ 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について　
生活援助算定確認シート 短期入所の利用日数超過に関する理由書
入所評価基準の情報提供申請書 居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算について
介護職員処遇改善加算実績報告関連書類 介護保険施設入退所連絡票
過誤申立書 介護職員等特定処遇改善計画関連書類
事業所の指定に関する様式例について  

＊の印がある関係書類について、代理人（家族やケアマネジャー等）が申請する場合は委任状 [EXCEL形式／18.56KB]が
必要になります。

 

要介護・要支援認定申請関連書類

〇要介護・要支援認定申請をする場合
　以下の(1)、(2)の書類に加えて「介護保険被保険者証」が必要になります。紛失した場合は再交付申請書にて再交付できます。

　医療保険証の写しや原本の提示は求めません。後期高齢者医療保険証・国民健康保険証をお使いの方は、マイナンバーによる情報連携等により番号の確認が可能なため、必ずしも申請者による記載を求めません。ただし、社会保険の扶養等の方については番号の確認ができないため、保険証の写し等を提示してください。
　第2号被保険者の場合は従来通り、医療保険証の写しの添付が必要となりますのでご注意ください。

＜必要書類＞
（1）認定申請書
　　［新規・更新申請用］要介護認定・要支援認定申請書 R6.4~ 
　　［区分変更申請用］　要介護認定・要支援認定区分変更申請書 R6.4~  [WORD形式／48KB]
（2）要介護・要支援認定申請にあたっての連絡票 [WORD形式／22.47KB]
（3）介護保険被保険者証（65歳未満の方は医療保険証）
（4）かかりつけの医療機関名や主治医名が分かるもの

 

再交付申請書

〇各種書類の再交付申請をする場合
　この申請書では「介護保険被保険者証」「資格者証」「受給資格証明書」「負担割合証」の再交付申請ができます。

 

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

〇居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書を提出する場合
　以下の様式に介護保険被保険者証（認定申請中の場合は資格者証）を添えて提出してください。

＜要確認！＞
新規で届出書を提出する場合は、必ずサービスを使い始める前に提出してください。
新規の場合、どのような理由があっても届出日のさかのぼりは受け付けできません。

 

認定情報提供申請書

〇認定情報の提供を希望する場合
　以下の様式を両面印刷して提出してください。手数料として1人分(A3用紙5枚)につき100円がかかります。
　郵送にて情報提供を希望される場合は、申請書に加えて手数料分の定額小為替(郵便局にてお求めいただけます)と120円分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。

 

介護保険負担限度額認定申請書

〇負担限度額認定証の申請をする場合
　施設入所サービスや短期入所サービスを利用する際にご利用になれます。費用の目安や該当基準に関してはこちらの「施設を利用したサービスの費用」の項目をご参照ください。

＜必要書類＞
（1）介護保険負担限度額認定申請書 [EXCEL形式／18.4KB]
（2）同意書（負担限度額） [PDF形式／72.29KB]
（3）本人名義（配偶者がいる場合は配偶者名義の分も）のすべての通帳・定期・証書等（コピー可）
　　※コピー持参の場合は、直近2か月分の残高ページ＋表紙をめくった一枚目(金融機関情報)のページをコピーしてお持ちください。

 

福祉用具購入費支給申請書

〇福祉用具購入費の支給申請をする場合

＜必要書類＞
（1）福祉用具購入費支給申請書 [WORD形式／16.05KB]
（2）領収書（※原本返却のご希望があればコピー持参のもと窓口で確認し返却いたします）
（3）福祉用具サービス計画書
（4）購入商品のカタログページのコピー
（5）代理人選任届 [WORD形式／29KB]（※振込先口座が本人名義以外の場合のみ）

 

住宅改修費支給申請関連書類

〇住宅改修費の支給申請をする場合

＜要確認！＞
事前申請と事後申請があります。着工前に事前申請をしていただかないと支給対象になりませんのでご注意ください。
工事見積書は2社以上取っていただくようにしてください（提出は1社分で構いません）。見積書が1社のみの時には理由をお伺いします。
改修費用に変更があった場合、事前申請時の金額を超えての支給はできません。

＜必要書類＞（新）住宅改修費支給申請に必要な書類及び記入例 [EXCEL形式／84KB]
[事前申請]（1）住宅改修費支給申請書 [WORD形式／17.56KB]（※コピーを提出）
　　　　　（2）住宅改修理由書 [WORD形式／51.5KB]
　　　　　（3）工事見積書（※「諸経費」は具体的に何が含まれるか備考等で明確に記載してください）
　　　　　（4）図面（※工事箇所と本人の生活導線を記入）
　　　　　（5）改修前の工事箇所の写真（※写真内に撮影日と被保険者名を入れてください）
　　　　　（6）住宅改修チェックリスト（事前申請用） [WORD形式／20.87KB]
　　　　　（7）住宅改修承諾書 [WORD形式／27KB]（※住宅の所有者が本人以外の場合のみ）
　　　　　（8）代理人選任届 [WORD形式／29KB]（※振込先口座が本人以外の場合のみ）

[事後申請]（1）住宅改修費支給申請書（原本）
　　　　　（2）（新様式）住宅改修工事内訳書 [EXCEL形式／18.38KB]
　　　　　（3）領収書（※原本返却のご希望があればコピー持参のもと窓口で確認し返却いたします）
　　　　　（4）改修後の工事箇所の写真（※写真内に撮影日と被保険者名を入れてください）
　　　　　（5）住宅改修チェックリスト（事後申請用） [WORD形式／19.66KB]

 

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付について

○軽度者（要支援1･2または要介護1の認定を受けている方）に対して給付対象外の福祉用具を貸与する場合（例外給付）
※自動排泄処理装置（交換可能部分を除く）については、要介護２及び要介護３の方も対象となります。

＜要確認！＞
あくまで例外給付のため、原則給付対象外である軽度者すべてに対して認めるものではありません。
事前に例外給付の対象になる方なのかご確認の上、申請してください。

＜必要書類（旧）＞　R3.５月までは旧様式でも新様式どちらでも受付いたします。
(1)福祉用具が必要な理由書（旧様式）[WORD形式／11.59KB］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※福祉用具の必要性に関する主治医の意見を必ず記入してください（別紙添付可）。病気の説明だけでは不可。
(2)介護予防サービス・支援計画表または居宅サービス計画書(第1～3表)とサービス担当者会議の要点（第４表）/介護予防サービス・支援計画書の写し　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)福祉用具サービス計画書（個別援助計画書）

＜必要書類（新）＞　R3.6月からは新様式での受付のみとなります。※記入する際には、下記の参照資料にもあります「軽度者福祉用具貸与の例外給付について [WORD形式／20.71KB]」を必ずご確認下さい。
(1)軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る申請書 [EXCEL形式／19.44KB]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※下記の参考資料にありますフローチャートを確認しながらご記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)介護予防サービス・支援計画表または居宅サービス計画書(第1～3表)とサービス担当者会議の要点(第４表)/介護予防サービス・支援計画書の写し
(3)厚生労働大臣が定める状態像のイに該当する認定調査（基本調査）の結果の写し
※下記の参考資料にありますフローチャートの貸与種目に対する基本調査の結果をご確認下さい。また、参考資料に認定調査票（基本調査）を添付してあります。
(4)医学的な所見の確認書類（主治医意見書や医師の診断書等）の写し　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※厚生労働大臣が定める状態像のイに該当の場合又は主治医意見聴取した場合は提出不要です。

＜参考資料＞
・事務連絡(R3.3.25付） [WORD形式／21.89KB]
・軽度者福祉用具貸与の例外給付について [WORD形式／20.71KB]
・フローチャート [EXCEL形式／22.46KB]
・認定調査票（基本調査） [WORD形式／99.5KB]　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

生活援助算定確認シート

○訪問介護（生活援助）を算定することが見込まれる場合

＜要確認！＞
同居家族がいる場合、「家族が仕事」「日中独居」といった理由だけではやむを得ない事情にはなりません。
家族が不在の時間帯において、「援助を行わなければどのような支障が生じるのか」、「その時間帯に援助を行う必要があるのか」、「他に代替手段はないのか」等、サービス担当者会議において十分に検討してください。

＜必要書類＞

　※独居ではない場合、居宅サービス計画書（第１～５表）の提出が必要になります。

 

短期入所の利用日数超過に関する理由書

○短期入所の利用日数が認定有効期間の半数以上となることが見込まれる場合

＜要確認！＞
超過してからではなく、超過することが見込まれた時点で提出してください。
２回目の理由書提出（再延長）は受け付けておりません。次回更新期間中までに施設入所手続きやサービス調整等を行ってください。

＜必要書類＞
(1)短期入所の利用日数超過に関する理由書 [EXCEL形式／12.72KB]
(2)居宅サービス計画書(1～3表)、サービス担当者会議の要点(4表)と居宅介護支援経過(5表)（直近3ヶ月分）

 

入所評価基準の情報提供申請書

〇入所評価基準の情報提供を申請する場合

 

居宅介護支援費に係る特定事業所集中減算について

居宅介護支援事業所においては、毎年度2回、特定事業所集中減算の確認を行う必要があります。
「正当な理由」に該当し、特定事業所集中減算が適用されない場合には、下記のとおり必要書類を提出してください。
なお、減算が適用されない場合でも書類の提出が必要になる場合がありますので、ご注意ください。

提出期限

区分 判定期間 提出期限 減算適用期間
前期 3月～8月 9月15日 10月1日～3月31日
後期 9月～2月 3月15日 4月1日～9月30日

※提出期限は休日の関係により前後する場合があります。

＜必要書類＞
（1）特定事業所集中減算チェックシート [EXCEL形式／44.5KB]
（2）基準の（２）に該当する場合の再計算書 [WORD形式／30.5KB]
（3）地域ケア会議等で意見・助言を受けた計画に係る概要書 [WORD形式／25.62KB]
（4）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式／49KB]
（5）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [EXCEL形式／54KB]

チェックシート提出の判断基準について

通所介護・地域密着型通所介護の取扱い

通所介護及び地域密着型通所介護における特定事業所集中減算の紹介率の計算方法は、居宅サービス計画数を算出し、通所介護及び地域密着型通所介護について最もその紹介件数の多い法人を位置づけた居宅サービス計画の数の占める割合を計算することとして差し支えありません。

 

介護職員処遇改善加算の実績報告書の提出について

〇実績報告書の提出は、介護職員処遇改善加算を算定するための必須条件であり、毎年度の提出が必要です。
　報告書の提出がない場合は算定要件を満たさないため、加算の返還が必要になる場合があります。
　　※実績報告書は２年間保存する必要があります（実地指導で確認します）。

〇介護職員処遇改善加算実績報告書の提出期限：７月末日

＜必要書類＞
 (1)実績報告書連絡表 [EXCEL形式／25.5KB]（※実績報告に添付して提出してください）
 (2)介護職員処遇改善実績報告書 [WORD形式／37.98KB]
 (3)積算シート [EXCEL形式／45KB]
 (4)指定権者内事業所一覧表 [WORD形式／38.03KB]
 (5)報告対象都道府県内一覧表 [WORD形式／34.12KB]
 (6)都道府県状況一覧表 [WORD形式／36.18KB]

 

介護保険施設入退所連絡票

○八千代町が保険者である被保険者が施設に入（退）所した場合
　入退所があってから一週間以内の提出にご協力をお願いいたします。

 

過誤申立書

○国民健康保険団体連合会に介護報酬の請求を行い、審査・支払いが終了している請求明細書の内容に誤りがあった場合

 

介護職員等特定処遇改善計画書の届出について

○算定を予定する事業者の方は、下記の要領にて受け付けますので、受付期間内に福祉介護課まで届出をお願いいたします。

〇10月から算定する場合の介護職員等特定処遇改善計画書の届出期限：８月末日

※11月以降の月から算定する場合は、算定開始月の前々月の末日までに届出が必要になります。

 

事業所の指定に関する様式例について

 

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは福祉介護課です。

〒300-3592　結城郡八千代町大字菅谷1170

電話番号：0296-48-1111

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